Манту після віражу. Кому роблять пробу Манту. Розмір рубчика після щеплення БЦР.

Проба Манту не має жодного відношення до вакцинації. Це своєрідна шкірна алергічна проба, що має специфічні закономірності залежно від того, чи інфікований організм мікобактеріями туберкульозу чи ні.

Під час проведення проби Манту вводять туберкулін . Туберкулін приготував і застосував Роберт Кох у далекому 1890 р. Кох, щоправда, думав, що він цим туберкуліном зможе виліковувати туберкульоз, та не вийшло.

Туберкулін - це суміш з органічних речовин різного ступеняскладності, одержана з мікобактерій.

Є два препарати туберкуліну.

1. Старий туберкулін Коха (альттуберкулін, АТК) – витяжка із знешкоджених нагріванням мікобактерій. Головний недолік старого туберкуліну велика кількістьдомішок, тому не завжди вдається зрозуміти, на що, власне, організм реагує: на антигени мікобактерій або на залишки живильного середовища, в якому вирощувалися мікобактерії.

2. Очищений стандартний туберкулін (Purified Prolein Derivative, PPD) – препарат, очищений від білкових домішок живильного середовища.

В даний час у більшості країн та в більшості лікувально-профілактичних установ використовується виключно очищений туберкулін.

Для проведення масової туберкулінодіагностики використовують стандартне розведення препарату: 0,1 мл розчину містить 2 ТЕ (туберкулінові одиниці). 2 ТІ - це і є звичайна доза, яку вводять внутрішньошкірно, і це введення називається пробою Манту .

Внутрішньошкірне введення туберкуліну призводить до виникнення місцевої алергічної реакції. Виразність реакції залежить від того, чи має організм «досвід спілкування» з туберкульозною паличкою чи ні. Якщо контакт із мікобактерією відбувся, то наслідком цього контакту буде утворення особливих лімфоцитів, і саме ці лімфоцити викличуть місцеву алергічну реакцію при внутрішньошкірному введенні туберкуліну.

Туберкулінодіагностика буває:

• масовий - проводиться всім дітям у країнах з високим рівнемзахворюваності на туберкульоз;
• індивідуальною - Проводиться окремим пацієнтам при виникненні показань.

Головні завдання туберкулінодіагностики:

• своєчасне виявлення туберкульозу у дітей та підлітків;
• виявлення дітей, що підлягають вакцинації та ревакцинації.

Масове проведення проби Манту дітям, щепленим БЦЖ-вакциною, здійснюється щорічно, починаючи з віку 12 місяців. Дітям, не прищепленим БЦЖ, проба Манту проводиться двічі на рік. Також двічі на рік рекомендується проводити пробу Манту дітям, у яких не виникла місцева реакція після вакцинації БЦЖ.

Проба Манту проводиться до профілактичних щеплень.

Якщо здійснено якесь щеплення, то проба Манту проводиться не раніше, ніж через 1 місяць після неї.

Якщо використовувалися препарати крові (імуноглобуліни і т. д.), то проба Манту проводиться не раніше ніж через 2 тижні.

Проба Манту проводиться у середню третину внутрішньої поверхні передпліччя.

Зверніть увагу!

Після внутрішньошкірного введення туберкуліну це місце не можна :

• терти;
• чухати;
• обробляти дезінфікуючими розчинами;
• заклеювати лейкопластирем;
• бинтувати.

Купатися (мочити, пірнати, мити) після проби Манту можна, можливо .

Облік реакціїздійснюється через 72 години. Реакція на туберкулін можлива у двох варіантах:

• почервоніння шкіри гіперемія ;
• освіта папули . Папула - це округла ділянка підвищеної щільності, що підвищується над шкірою (інфільтрат).

Облік проби Манту - це вимір розмірів папули та оцінка вираженості гіперемії.

Вимірювання проводять у напрямку, поперечному до осі руки, в умовах гарного освітлення, прозорою лінійкою. Результат вказують мм.

Зверніть увагу: вимірюється розмір почервоніння, а розмір ущільнення!

Якщо немає папули, вказують розмір гіперемії.

Варіанти реакції:

• негативна- Зміни на шкірі відсутні;
• сумнівнає почервоніння будь-якого розміру без папули або розмір папули не перевищує 2-4 мм;
• позитивна слабовиражена- Діаметр папули 5-9 мм;
• позитивна середня інтенсивність- Діаметр папули 10-14 мм;
• позитивна виражена- Діаметр папули 15-16 мм;
• надмірна (гіперергічна)— діаметр папули перевищує 17 мм або є виражені ознаки запалення (реакція лімфовузлів, виразка шкіри тощо).

Віраж туберкулінової проби - це перехід негативної реакціїМанту в позитивну (не пов'язану з попередньою вакцинацією) або збільшення діаметра папули в порівнянні з результатом попередньої проби на 6 і більше мм.

Протипоказання до проведення туберкулінодіагностики:

• шкірні захворювання;
• гострі інфекційні захворювання;
• хронічні захворювання у період загострення;
• алергічні стани, ревматизм, бронхіальна астма;
• карантин у дитячому колективі.

Основні принципи інтерпретації результатів проби Манту:

• негативна реакція Манту свідчить, що в організмі відсутні лімфоцити, які мають досвід спілкування з туберкульозною бактерією: немає інфікування, немає реакції на вакцинацію БЦЖ;
• сумнівна проба прирівнюється до негативної;
• позитивна проба може бути наслідком вакцинації БЦЖ, так і ознакою інфікування;
• до ознак інфікування за результатами туберкулінодіагностики відносяться:

Віраж туберкулінової проби;

Гіперергічна реакція;

Стійко (більше 4 років) реакція, що зберігається з папулою 12 і більше мм;

Поступове протягом декількох років посилення чутливості до туберкуліну з утворенням інфільтрату розмірами 12 мм і більше.

На результати проби Манту можуть впливати:

• режим транспортування та зберігання туберкуліну;
• технічні помилки під час постановки проби;
• технічні помилки обліку реакції;
• наявність хронічних захворювань;
• схильність до алергічних реакцій;
• індивідуальна чутливість шкіри;
• контакт шкіри з іншимиалергенами (одяг, миючі засобиі т.д.);
• температура та вологість навколишнього повітря;
• фаза менструального циклу;
• радіаційне тло та інші екологічні фактори;
• прийом лікарських препаратіві т.д.

Зверніть увагу!

Проба Манту – це орієнтовний діагностичний тест.

Проба Манту без урахування багатьох інших факторів не є приводом для діагностики туберкульозу та будь-якого лікування.

Проба Манту - це додаткова інформаціядля міркування для лікаря.

Препарати туберкуліну:

Алерген туберкульозний очищений рідкий у стандартному розведенні (очищений туберкулін у стандартному розведенні) - (ЗАТ "Біолік", Україна, ЗАТ "Імунотекс", Росія).

Очищений ліофілізований туберкулін (Санофі Пастер, Франція).

Шарль Манту - французький вчений, який запропонував у 1908 р. внутрішньошкірне введення туберкуліну з діагностичною метою.

• Дата: 06-03-2015
• Переглядів: 207
• Коментарів: 0
• Рейтинг: 16

• Про почервоніння та результати
• Про віражі та бустерний ефект

Якщо Манту позитивна у дитини, це відразу стає приводом для батьківської паніки. Пов'язано це з тим, що багато людей такий результат профілактичної діагностики вже сприймають як діагноз туберкульозу. Якщо реакція на введення туберкуліну позитивна, це ще не означає, що дитина хворіє на туберкульоз.. Але, з іншого боку, такий результат вказує на те, що організм вже стикався зі шкідливими бактеріями, що викликають недугу, «запам'ятав їх» і дає позитивну імунну відповідь.

Вкажуть і на епідеміологічну обстановку в сім'ї та регіоні

Коли у дитини виявлено позитивну імунну відповідь, це може вказувати і на те, що з моменту щеплення БЦЖ минуло кілька років і діагностований проживає в епідеміологічно неблагополучному плані поширення туберкульозу регіоні. Позитивна – вже привід для батьків, родичів та інших людей, з ким дитина перебуває в контакті, пройди обстеження туберкульозу. Кожна третя людина є носієм шкідливих бактерій, що викликають захворювання, ризик того, що воно перейде в активну форму, є завжди. Якщо в оточенні дитини присутні люди, які страждають на туберкульоз, але захисний механізм у діагностованого виявився сильним, то хвороба не починається, але при цьому імунна відповідь буде позитивною.

підрозділяється на дві групи – через причини, що викликали таку реакцію. До передумов позитивної реакції належать випадки:

• поствакційного імунітету;
• інфікування туберкульозом.

Для того, щоб визначити причину, у дитини заміряють розмір папули, що залишилася на місці введення проби. Папула це ущільнення шкіри. На тілі вона з'являється на 2-3 день після того, як було введено туберкулін. Зазвичай «гудзик» займає округлу ділянку шкірного покривуі трохи височить над ним.

Дослідження папули у дитини лікарі здійснюють за допомогою прозорої лінійки, якщо натиснути нею трохи на папулу, «гудзик» набуває світлового відтінку. Від звичайного почервоніння на шкіряному покриві папула відрізняється своєю структурою. Вона більш щільна, ніж оточує її шкіра. Фізіологічно це явище цілком зрозуміле. Папула у дітей та у дорослих більш насичена лімфоцитами, які виявляють чутливість та дають реакцію на паличку Коха. Чим більша кількість лімфоцитів, що реагують на шкідливі мікобактерії, знаходиться в організмі, тим більше за розміром стане папула.

Щоб не сталося помилки в її вимірах, медичні фахівці повинні дотримуватися кількох правил. Огляд папули лікарі здійснюють за достатнього освітлення, краще – природного. Вимірювання виконують на третій день після введення ін'єкції туберкуліну дітям та дорослим, розміщуючи прозору лінійку поперечно до поздовжньої осі передпліччя. Термометр, міліметровий папір, лінійки з рентгенівської плівки для здійснення вимірювань не використовуються.

Повернутись до змісту

Про почервоніння та результати

Якщо навколо папули є почервоніння, багато батьків починають відразу переживати за стан здоров'я дитини. Саме собою почервоніння не вказує на інфікування організму туберкульозом, але його наявність чи відсутність під час обов'язково фіксують. Почервоніння саме собою не є ознакою того, що організм має імунітет проти туберкульозу. Але в оцінці загальних результатів Манту за кілька років воно обов'язково береться до уваги лікарями.

Результати проби Манту бувають трьох видів:

• негативні;
• сумнівні;
• позитивні.

Лікарі фіксують негативний результат, коли папули немає або після введення туберкуліну на шкірі залишився майже непомітний слід. На сумнівний результат вказує в основному почервоніння шкірного покриву, де було введено ін'єкцію, але ущільнення «гудзика» при цьому не спостерігатиметься. Якщо ж вона досягає діаметра від 5 мм і більше, їй притаманне помітне ущільнення шкіри, лікарі фіксують наявність позитивного Манту у дитини.

Позитивні імунні відповіді організму, виходячи з розмірів папул, поділяють на три основні категорії:

• слабопозитивні;
• середньої інтенсивності;
• виражені.

Слабопозитивним властивий розмір «гудзика» від 5 до 9 мм, середньої інтенсивності – від 14 до 19 мм; вираженим – від 15 до 16 мм. З визначенням розміру сильно виражених папул пов'язаний ще й віковий фактор, його завжди враховують під час аналізу результатів проб Манту. Якщо в дітей віком вираженими вважаються папули, розмір яких починається з 16-17 мм, то дорослих – від 21 мм.

Ознаками вираженої позитивної відповіді на Манту прийнято вважати утворення гнійників або омертвіння ділянки шкіри там, де було введено ін'єкцію. Навіть якщо «гудзик» не утворився, це вже ознака вираженої позитивної імунної відповіді організму на введення туберкуліну. На нього вкаже і збільшення лімфатичних вузлів у дитини, якщо вона зафіксована на третій день після введення препарату.

Повернутись до змісту

Достовірного способу диференціації немає

Хибнонегативні реакції на Манту прийнято також відносити до категорії позитивних. Діти та дорослі з такими результатами зустрічаються у медичній практиці досить часто.

Дитина може бути інфікована паличкою Коха, але Манту дасть негативну відповідь.

Це ще одна з причин того, що цей вид діагностики не визнається достовірним та викликає критику. Подібний результат проби часто спостерігається коли діти інфіковані нетуберкульозними мікобактеріями.

Причиною хибнопозитивної реакції може бути і наявність у алергії, що діагностується, на введений препарат. В ідеальному варіанті медичні фахівці, які здійснюють введення туберкуліну та виміри проби Манту, повинні бути попереджені про наявність у маленьких пацієнтів алергії – не лише медикаментозної, а й харчової. Найсерйозніша проблема з оцінюванням реакції Манту полягає в тому, що достовірних способів диференціації реакції на паличку Коха та нетуберкульозні бактерії на сьогоднішній день немає.

Тому і постає питання про доцільність введення туберкуліну дорослим та дітям. Але на користь проби Манту свідчить її інша характеристика: така діагностика все ж таки здатна виявляти факти туберкульозного інфікування. Коли організм дитини чи дорослої заражений паличкою Коха, папула стає сильно збільшеною. За допомогою Манту вдається виявляти в оточенні людини людей, які хворіють на туберкульоз і розпочинати їх своєчасне лікування, здійснювати спостереження та контроль за санітарно-епідеміологічною обстановкою на тій чи іншій території.

Туберкулінової пробою називають діагностичний метод визначення чутливості людини до бактерій туберкульозу. Тест дозволяє визначити, чи є в організмі туберкульозне зараження. Найбільш поширений варіант тестування – проба Манту.

Що називають віражем туберкулінової проби

Багато батьків, вперше чуючи діагноз "віраж туберкульозної проби", питають, що це таке. Віраж туберкулінової проби називають перший позитивний результат проби, за умови, що до цього результати були негативними. Причиною віражу може бути щеплення проти туберкульозу, або зараження хворобою. У будь-якому випадку, почувши цей термін, не варто панікувати: для остаточного підтвердження діагнозу дитині потрібно пройти кілька додаткових тестів. І лише після повного обстеження лікар зможе поставити остаточний діагноз.

Манту

Реакцією Манту називають відповідь організму потрапляння туберкуліну. У зоні ін'єкції препарату з'являється характерне запалення, спричинене клітинами крові, які відповідають за імунітет. Якщо в організмі людини є бактерія туберкульозу, то реакція організму на укол буде інтенсивнішою і проба покаже позитивний результат. Вимірявши за допомогою лінійки так звану папулу (говорячи простою мовою, «гудзик» Манту), визначають ступінь реакції імунітету людини до бактерії туберкульозу. Постановка проби Манту заборонена за наявності шкірних або інфекційних захворювань, а також хворим, які страждають від загострення алергії.

Реакція на пробу у дітей

Здебільшого реакція дитини на ін'єкцію є негативною. У 30% дітей, що залишилися, проба дає сумнівний або позитивний результат.

Організм дитини стикається з бактеріями туберкульозу в ранньому віці. Відмінною властивістю палички Коха є швидкість проникнення в організм людини. При слабкому імунітет інфекція стрімко потрапить в організм і затримується в ньому на все життя. Збудник туберкульозу може не проявляти себе до настання сприятливих умов поширення. Процес контакту бактерій туберкульозу з організмом дитини є дуже непростим. До групи підвищеного ризику потрапляють діти, які досягли віку 3 років. У такому віці у 90% випадків потрапляння інфекції в організм призводить до виникнення захворювання.

Всі щеплені від туберкульозу діти щороку проходять процедуру туберкулінової перевірки.

Позитивний результат аналізу

Віраж туберкулінової проби у дітей - це динамічна зміна негативного результату на позитивний з часом. Процес складається з таких етапів:

1. В результаті первинного тесту було діагностовано сумнівний або негативний результат.
2. Вторинний огляд показав збільшення запалення до 15 мм.
3. Наступна перевірка показала збільшення папули на 5 мм порівняно з другим етапом.

Діагноз «віраж туберкулінової проби» у дітей ще не говорить про те, що дитина хвора на туберкульоз. Збільшення папули може бути результатом алергічної реакції організму на укол. Але, як правило, віраж говорить про наявність бактерій захворювання в організмі дитини. Для встановлення остаточного діагнозу лікар призначає пацієнту додаткове обстеження.

Думка доктора Комаровського

Цікаво дізнатися про думку знаменитого педіатра Євгена Олеговича Комаровського про віраж туберкулінової проби у дітей. Лікар каже, що позитивний результат проби Манту свідчить про присутність в організмі дитини туберкульозної палички. Процес збільшення папули говорить про вироблення імунітету. Комаровський радить провести додаткове обстеження дитини: пройти ретельний огляд, здати аналіз крові, зробити рентгеноскопію. Якщо ці заходи підтвердили попередній діагноз, слід розпочинати лікування туберкульозу. Якщо підозри не підтвердилися, дитина вважається здоровою і додаткових заходів щодо діагностики та лікування їй не потрібно.

Іноді у лікаря виникають сумніви щодо постановки діагнозу. Таке часто буває, коли знімок рентгена не можна трактувати однозначно. В цьому випадку Євген Олегович радить провести профілактичний курс лікування "Ізоніазидом". Віраж туберкулінової проби має шанс розвинутися у справжній туберкульоз із часом. Може пройти 5, а іноді навіть 10 років, і невиліковані свого часу зачатки недуги перетворяться на справжню страшну хворобу.

Імовірність такого процесу становить 0,5 %, проте у більшості випадків лікарі перестраховуються та призначають дітям антибіотик. У цій ситуації лікар Комаровський радить батькам не довіряти лікарям, які часто бувають некомпетентними, та приймати рішення самостійно.

Застосування "Ізоніазиду"

Процес лікування туберкульозу є тривалим, тим більше, що після його завершення пацієнту потрібен додатковий курс реабілітації. Тому профілактика туберкульозу – пріоритетніша, ніж процес його лікування. Лікування віражу туберкулінової проби у дітей за допомогою "ізоніазиду" - важливий компонент протитуберкульозних заходів. Дослідження доводять, що застосування "Ізоніазиду" дозволяє знизити на 90% ймовірність розвитку туберкульозу у людей, які раніше були інфіковані.

Препарат впливає на бактерії туберкульозу, що знаходяться на стадії розмноження, а також знищує мікроорганізми хвороби у фазі спокою. Висока ефективність ліків відзначається не лише при лікуванні туберкульозу, а й під час проведення профілактики. Важливо розуміти, що застосування "ізоніазиду" слід проводити тільки в тих ситуаціях, коли діагностика показала явні фактори ризику розвитку. даного захворювання. Препарат показаний лише пацієнтам, діагноз яких допускає інфікування бактеріями туберкульозу або передбачає ймовірність розвитку активних формзахворювання.

"Ізоніазид" призначають дітям, які контактували з носіями захворювання. Через 3 місяці після курсу лікування дитині показано пробу Манту. Курс профілактичного прийому препарату для дітей становить 2 місяці. "Ізоніазид" приймають у кількості до 10 мг на кілограм маси тіла пацієнта на день.

Ризик зараження від дитини

Численні дослідження, які проводять епідеміологи, показують, що при класичному перебігу туберкульозу діти дуже рідко заражають інших дітей або дорослих. Дитячий кашель практично не містить мокротиння, а слабкий кашлевий поштовх у дитини не здатний розпорошити частинки бактерій у повітрі. У цьому підлітки, мають великі осередки захворювання, передавати хворобу здатні. При виявленні туберкульозу легень у дитини багато лікарів рекомендують ізолювати молодого пацієнта. Проте доведено, що такий захід є зайвим: віраж туберкулінової проби в дітей віком передається дуже рідко.

Реакція Манту – це основний метод профілактичного обстеження дітей на туберкульоз, імунологічний тест, який показує, чи є в організмі туберкульозна інфекція.

Реакція Манту – це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, спричинене інфільтрацією лімфоцитами – специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якій основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій хіба що притягують себе лімфоцити з пролягаючих поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі лімфоцити, а лише ті, що вже повністю або частково «знайомі» з паличкою Коха. Якщо організм уже мав шанс «познайомитись» із справжньою мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Звичайно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзика») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.

Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є одним із різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але скоріше алергеном).

Чи так нешкідлива туберкулінова проба?

Незважаючи на давній термін застосування туберкуліну з діагностичною метою, сутність та механізм його дії залишається спірним. До кінця досі невідомий точно механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. Туберкулін не є справжнім токсином, його не можна назвати і антигеном, тому що після його введення в організмі не утворюються специфічні антитіла. Більшість дослідників вбачають у ньому неповний антиген. Він здатний викликати реакцію у відповідь тільки у людей, попередньо сенсибілізованих мікобактеріями туберкульозу або вакциною БЦЖ. У цих пацієнтів дома внутрішньошкірного введення туберкуліну розвивається специфічна реакція уповільненого типу як інфільтрату. Туберкулін не викликає утворення імунітету. Але це думка пояснює посилення, як із вакцинації, реакції при частої постановки проби - т.зв. «Бустерний ефект» проби Манту.

Швидше за все туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій. Туберкулін не несе в собі туберкульозну паличку, як може здатися з назви. Він містить лише продукти її життєдіяльності.

Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80 та фенол як консервант. В основному препарат позбавлений баластних домішок, проте він може містити їх у слідових кількостях, що може впливати на результат реакції.

Перша Манту ставиться на рік

Щорічному обстеженню за допомогою внутрішньошкірної проби Манту підлягають практично здорові діти та підлітки, починаючи з 12-місячного віку, незалежно від результатів попередньої проби.

І тут розпочинаються протиріччя. Доведено, що постановка проби не має сенсу у дітей віком до 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостямирозвитку імунної системи - реакція може бути хибнонегативною. Діти віком до 6 місяців не здатні адекватно відповідати на пробу Манту. Але при цьому існує така практика: дітям, не щепленим у період новонародженості, проба Манту ставиться 2 рази на рік, починаючи з 6-місячного віку, до проведення дитині щеплення вакциною БЦЖ.

Догляд за «гудзиком»

Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухання верхнього шару шкіри більш відоме як «гудзик».

Неправильне поводження з місцем постановки проби може вплинути на результат реакції, а це не потрібно пацієнтові, ні лікарю. До моменту оцінки результатів не треба мазати гудзик зеленкою, перекисом. Дуже важливо не допускати контакту місця проби з водою та іншими рідинами. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластирем – під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала місце введення туберкуліну. Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку із застосуванням усіх традиційних засобів.

Що може вплинути на Манту реакцію?

Реакція організму на туберкулін є одним з різновидів алергії. Саме тому алергічні захворювання можуть впливати на результат проби Манту - це і харчова або медикаментозна алергія, і алергічний дерматит. На результат реакції можуть впливати нещодавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозних мікобактерій, вік. Не останню роль відіграють інші супутні фактори: індивідуальні характеристики чутливості шкіри, фаза менструального циклу у дівчат, збалансованість харчування дитини. Навіть глисти сприяють позитивній реакції Манту. Вплив на результати проби надають несприятливі екологічні чинники: підвищене радіаційне тло, шкідливі викиди хімічних виробництв.

На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення у методиці її проведення: транспортування та зберігання туберкуліну, при застосуванні нестандартного та неякісного інструментарію, при похибках у техніці постановки та читання реакцій Манту.

Також в Інструкції вказується на можливу індивідуальну непереносимість туберкуліну, при якій, за логікою, реакція Манту просто протипоказана (саме це я і намагаюся довести медикам щодо своєї дитини – на туберкулін, що вводиться, піднімається). висока температура, спостерігається загальна млявість, погане самопочуття, розлад шлунково-кишкового тракту.

З урахуванням перелічених вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом.

Протипоказання до проведення проби Манту:

• шкірні захворювання
• гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання у стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)
• алергічні стани
• Епілепсія.

Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин з дитячих інфекцій - проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Зважаючи на те, що імунітет, що виробляється в результаті щеплень, може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинна проводитися в один день з будь-якими щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. У випадках, якщо з тих чи інших причин пробу Манту виробляють не до, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 1 місяць після щеплення.

Оцінка результатів

Після введення туберкуліну на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри. На вигляд це височить над шкірою, трохи почервоніла округла ділянка шкіри, від звичайного почервоніння на дотик відрізняється незначним ущільненням. Чим більше в організмі імунних клітин, що знають про туберкульозну паличку, тим більше буде розмір ущільнення.

Результат проби Манту оцінюють за 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію чи інфільтрат. Потрібно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри над здоровою ділянкою, потім – на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка стовщена порівняно зі здоровою ділянкою, при гіперемії однакова. Потім прозорою безбарвною міліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (стосовно осі руки) розмір інфільтрату. Не дозволяється застосовувати для вимірювання термометр та інші «підручні матеріали» на кшталт міліметрового паперу та саморобних лінійок із рентгенівської плівки. Уважно простежте, щоб щодо вашої дитини не було допущено недбалого відношення, і оцінка результатів проби проводилася фахівцем у добре освітленому приміщенні, суворо прозорою лінійкою!

Вимірюється лише розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету туберкульозу або інфікованості, проте воно реєструється, коли немає папули.

Реакція вважається:

• негативною- за повної відсутності ущільнення або за наявності тільки уколочной реакції (0-1 мм);
• сумнівною- при "ґудзичку" розміром 2-4 мм і при почервонінні будь-якого розміру без ущільнення;
• позитивною- За наявності вираженого ущільнення діаметром 5 мм і більше. Слабко позитивними вважаються реакції з розміром "гудзики" 5-9 мм у діаметрі; середньої інтенсивності – 10-14 мм; вираженими – 15-16 мм;
• дуже сильно вираженоюу дітей та підлітків вважається реакція з діаметром ущільнення 17 мм і більше.

Коли потрібно звернутися до фтизіатра?

Сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом наявності туберкульозу. Однак є моменти, що свідчать про небезпеку:

• чутливість до туберкуліну з року в рік збільшується по наростаючій;
• різкий "стрибок", при якому ущільнення збільшується на 6 мм і більше (наприклад, торік "гудзик" був розміром 10 мм, а цього - 16);
• нещодавнє перебування у регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
• навіть тимчасовий контакт із хворим відкритою формоютуберкульозу;
• наявність у сім'ї родичів, які хворіли або інфіковані туберкульозом.

У таких випадках дитину направляють на консультацію до дитячого фтизіатра.

Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або за наявності уколочной реакції (0-1 мм); сумнівною - при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату; позитивною – за наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше. Слабко позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм у діаметрі; середньої інтенсивності – 10-14 мм; вираженими – 15-16 мм. Гіперергічні у дітей і підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикулонекротичні реакції, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоїт, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт.

Якщо у вашої дитини позитивна проба Манту

В умовах обов'язкової вакцинації та ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальної алергії. Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідно встановити наявність та розмір шкірного рубця дома введення вакцини БЦЖ; терміни, що пройшли з моменту вакцинації (ревакцинації) та зіставити їх з розміром інфільтрату та попередніми результатами туберкулінових проб.

Позитивна реакція на туберкулін у двох – трирічної дитини може бути проявом поствакцинальної алергії. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-1,5 роки після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівною та у 60 відсотків дітей позитивною. Позитивні реакції як прояви післявакцинальної алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації та досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це пов'язано з тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягає максимальної вираженості. Тому у перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм. При рубці 2-4 мм тривалість поствакціонального імунітету становить 3-4 роки. Таким дітям Манту рекомендується ставити на фоні прийому десенсибілізуючих засобів протягом 7 днів (5 днів до постановки та 2 дні після неї).

Якщо проба Манту показала позитивний результат, педіатр направить вас на консультацію фтизіатра. Необхідно виключити всі фактори, що впливають: вакцинація БЦЖ та іншими вакцинами, нещодавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, алергія неясної етіології.

Висновок " алергія неясної етіології " робиться у разі, коли неможливо вирішити питання характері алергії (інфекційна чи послевакцинальная). Для уточнення етіології алергії діти прямують до ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік за "Про" групою диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається незмінним або збільшується, алергія вважається інфекційною. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальну алергію.

Важливою ознакою, що дозволяє провести різницю між поствакцинальним імунітетом та інфікуванням, як причини позитивної реакції, є наявність пігментації (коричневе фарбування місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації, зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожева і не залишає пігментації. Постінфекційна папула інтенсивніше забарвлена, має чіткі контури та залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів.

«Віраж» проби Манту- Зміна (збільшення) результату проби діаметра папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінною діагностичною ознакою. Критеріями віражу є:

• поява вперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної чи сумнівної;
• посилення попередньої реакції на 6 мм та більше;
• гіперергічна реакція (понад 17 мм) незалежно від давності вакцинації;
• реакція більше ніж 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Саме віраж змушує лікаря думати про те, що сталося протягом останнього рокуінфікування. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 12, 12, 12, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про інфікування. Природно, що при цьому треба виключити всі фактори, що впливають, - алергію до компонентів туберкуліну. , алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ чи іншою вакциною менше 1 міс. тому, і т.п.

«Бустерний» ефектпроби Манту- ефект посилення (boost (англ.) - посилення), тобто. збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) постановці проби. Незважаючи на те, що туберкулін не є повноцінним антигеном і не може викликати формування імунітету, ефект, очевидно, пов'язаний зі збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік - особи, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін і, зрештою, результат проби стає хибнонегативним. Бустерний ефект (в обох проявах) зустрічається у підлітків і дорослих, що, мабуть, обумовлено більш високим ступенемрозвитку імунної системи У дітей цей ефект виражений менше, проте постановка проби Манту частіше ніж один раз на рік без явної необхідності не є бажаною. Винятком із цього є необхідність у повторній пробі Манту (у сумнівних та критичних випадках), яка, згідно з російськими нормативними документами, проводиться через 3 міс. від першої.

Для виключення бустерного ефекту у інфікованих мікобактерією (за наявності явних факторів ризику інфікування та відсутності реакції на пробу Манту) у США рекомендують проводити повторну постановку проби через 1-3 тижні. У тубінфікованих реакція стає різко позитивною, організм як би згадує про свою чутливість до туберкуліну.

Якщо ставлять на облік та призначають профілактичне лікування

Діти та підлітки з вперше виявленим інфікуванням туберкульозом мають підвищений ризик розвитку клінічно вираженого туберкульозу - вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією властивою симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню у протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом трьох місяців проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. Після закінчення цього періоду дитина передається під нагляд дільничного педіатра як «інфікована більше одного року».

Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак посилення чутливості до туберкуліну та гіперергічної реакції, то вона спостерігається педіатром на «загальних підставах». Такі діти ретельно відстежують результат щорічної проби Манту. Посилення таких дітей реакції на 6 мм і більше говорить про активацію інфекції.

Інфіковані більше одного року з гіперергічною реакцією на туберкулін та збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються у тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.

Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше року тому, дитина вважається «інфікованою з невстановленим терміном давності». Рекомендується провести повторну пробу через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання необхідності спостереження в тубдиспансері та хіміопрофілактиці.

Постановка дітей на диспансерний облік у фтизіатра визначена положеннями Інструкції з організації диспансерного спостереження та обліку контингентом протитуберкульозних установ (Додаток N 7 до Наказу МОЗ України від 21 березня 2003 р. N 109, частина III Групи диспансерного спостереження та обліку дитячих) .

Особливо тут зазначу, що, згідно з «Інструкцією із застосування туберкулінових проб», постановка дітей до трьох років на облік за VI групою (власне, за якою і визначається лікування спеціальними препаратами) взагалі виключена! Цитую: «Всі діти (старше трьох років), у яких відбувся перехід раніше негативних туберкулінових реакцій у позитивні, а також діти з чутливістю до туберкуліну, що посилюється, за наявності контакту з хворим на туберкульоз, після виключення активного туберкульозного процесу, беруться на облік ПМД по VI групі ». Старше за три роки! Це правило спеціально обумовлено Інструкцією, проте часто порушується практично.

Нагадаю, проба Манту не є 100% достовірним засобом діагностики туберкульозу, і на підставі однієї позитивної реакції діагноз «тубінфікування» ставитися не може!

При першому візиті до фтизіатра вам призначать такі обстеження - флюорографія грудної клітки, мікробіологічний посів мокротиння, обстеження членів сімей

Якщо вам призначають профілактичний курс ізоніазиду або ін. препарати, то вимагайте весь комплекс обстежень, необхідних за «Інструкцією з хіміотерапії хворих на туберкульоз»: дослідження мокротиння та іншого доступного діагностичного матеріалу на мікобактерії туберкульозу не менше ніж три рази, дослідження крові на антитіла до ВІЛ, вірус гепатиту, ЕКГ, туберкулінодіагностика (визначення порога чутливості до туберкуліну, нашкірна градуйована проба) та ряд інших.

Препарати проти туберкульозної палички дуже токсичні, навіть у «профілактичних дозах», які розраховуються на вагу дитини. Самі розумієте, що означає – «розрахувати на вагу» препарат із великою кількістю побічних ефектів, діти - адже вони не однакові механізми, тому ризик профілактичного лікування здорової дитини дуже високий!

Режим та методику хіміотерапії визначають індивідуально з урахуванням факторів ризику. Вимагайте достовірної оцінки стану здоров'я дитини. Уточніть рекомендації лікаря щодо прийому вітамінів, гепатопротекторів ( лікарські засоби, що захищають печінку) та режиму спеціальної дієти.

Інші методи діагностики

Проба Пірке- Шкірна проба, що проводиться шляхом нанесення на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя краплі старого туберкуліну Коха (АТК) та скарифікації шкіри через нанесену краплю. Через 48-72 години проводять оцінку місцевої реакції. В даний час пробу практично не застосовують через низький стандарт у постановці проби (різна величина краплі, різна довжинаі глибина подряпини і т.д.).

Градуйована проба Пірке- Модифікована проба Пірке. На шкіру внутрішньої поверхні передпліччя або передньої поверхні стегна наносять по краплях. різних розчинівтуберкуліну: 100%, 25%, 5% і 1% і як контроль п'яту краплю 0,25% розчину карболової кислоти в 0,9% розчині NaCl, на якому готують розчини туберкуліну. Скарифікацію шкіри через нанесені краплі проводять, починаючи з контрольного розчинута закінчуючи 100% туберкуліном. Читання місцевої реакції проводять через 48-72 год. Найчастіше цю пробу використовують у педіатричній практиці.

Серед інших методів діагностики туберкульозу у деяких регіонах використовують імуноферментний аналіз(ІФА), який несе інформацію не про захворювання, а про інфікування. ІФА виявляє антитіла до мікобактерій туберкульозу. Його інформативність висока лише у країнах із низькою захворюваністю та інфікованістю населення. Чутливість коливається від 68 до 90%, отже, недіагностовано залишається досить великий відсоток.

Серологічні дослідження при туберкульозі ґрунтуються на розпізнаванні сироваткових імуноглобулінів G (IgG) — антитіл, специфічних до мікобактеріальних антигенів. Застосовують методи, що використовують пов'язаний із ферментом імуносорбент (ELISA).

Методика полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), яка має виключно високу чутливість (порядок 1-10 мікроорганізмів) і високу специфічність. ПЛР-метод дозволяє покращити діагностику туберкульозу, зробити її швидкою та дешевою, а також знімає сумнівні діагнози при гіпердіагностиці. Істотною перевагою цієї реакції є можливість працювати з малою кількістю патологічного матеріалу та отримання результатів аналізу протягом одного робочого дня. Особливо сильна перевага ПЛР-методу при позалегеневих формах інфекції. Парадоксально, але метод ПЛР досі не прийнятий у фтизіатрії як офіційний метод діагностики. На жаль, зараз ситуація така, що результати ПЛР обов'язково повинні бути підтверджені або однією з офіційно прийнятих методик, або клінічно.

В Єкатеринбурзі ПЛР-метод поширений поки що стосується діагностики туберкульозу урогенітальної локалізації (на платній основі в медичних центрах). Однак у вашого фтизіатра ви можете запросити направлення в Уральський науково-дослідний інститут фтизіопульмонології (УрНДІФ МОЗ РФ), який є співвиконавцем програми "Розробка та впровадження прискорених методів діагностики та раннього виявлення туберкульозу, нових технологій лікування хворих на туберкульоз різних локалізацій » та пройти сучасну діагностику на туберкульоз.

Замість ув'язнення.

Цей матеріал не претендує на медичну наукову статтю, а написаний як «лікнеп по реакції Манту» звичайним батьком на підставі власного досвіду спілкування з медичними фахівцями, а також вивчення нормативно-правових документів, що регламентують сферу діяльності фтизіатричних служб.

Зважаючи на стресовий характер ситуації, в якій опиняються батьки дитини з діагнозом «первинне тубінфікування», закликаю вас зважити всі «за» та «проти» відмови від профілактичного лікування та диспансерного спостереження у фтизіатра. Росія, на жаль, країна, де фактично неоголошена епідемія туберкульозу...

Якщо ви не погоджуєтесь з діагнозом, або потрапили під випадок гіпердіагностики, просто - перестрахування фахівця, перше - підключіть до ситуації педіатра. Краще, якщо це буде педіатр високої кваліфікації, який визначить, що дитина розвивається нормально, результати загального обстеження в нормі, і немає причин підозрювати туберкульоз позалегеневої локалізації (а легенева виключена за даними флюрографії). Друге - за законом ви маєте право відмовитися від будь-якого лікування (ст. 7, ч. 3 Закону "Про запобігання поширенню туберкульозу в Російської Федерації" - про надання протитуберкульозної допомоги неповнолітнім тільки за згодою їхніх законних представників). І третє - якщо фахівець відмовляє вам у напрямку додаткових досліджень (порушує інші положення Інструкції), або просто відмовляє вам у консультації та діалозі, ви можете оскаржити його дії в адміністративному. порядку в письмовому зверненні до керівництва медичного закладу чи територіального управління (відділу) МОЗ РФ.

Документи:

1. Інструкція із застосування туберкулінових проб (Додаток N 4 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 р. N 109)
2. Групи диспансерного спостереження та обліку дитячих та підліткових контингентів протитуберкульозних установ (Інструкція з організації диспансерного спостереження та обліку контингентом протитуберкульозних установ, Додаток N 7 до Наказу МОЗ України від 21 березня 2003 р. N 109, частина III).

Останнім часом все більше батьків запитують: - «Чи потрібна моєї дитині щеплення Манту?» Почнемо з того, що такого поняття як «щеплення Манту» не існує. Манту є аж ніяк не щепленням, а імунологічним тестом (алергічною реакцією) організму на туберкулін (ослаблений вірус туберкульозу), що вводиться підшкірно. Лімфоцити (один із видів клітин імунної системи) реагують на фрагменти мікобактерій та атакують їх. Якщо людина вже заражена, кількість таких лімфоцитів буде вищою за норму і реакція виявиться «позитивною».

Технологія проведення

Введення туберкуліну виробляють одноразовим шприцем. У місці введення утворюється горбок (папула), діаметр якої на третій день вимірюють спеціальною лінійкою. Для правильної оцінки результатів лікарем є кілька правил по догляду за горбком, що утворився на місці введення туберкуліну, який називається в народі «ґудзиком». Правило трьох «не»: не обробляти, не мочити, не розчісувати. У жодному разі не можна клеїти на ранку пластир. Якщо є сильна сверблячка, можна дати будь-який антигістамінний препарат. Після фіксування результатів проби ґудзик можна обробити як будь-яку іншу ранку, зеленкою або перекисом.

Залежно від величини папули, реакція на пробу Манту буде:

• Негативна – розмір не більше 1 мм, у місці проби почервоніння та ущільнення відсутні. Чи означає відсутність імунітету до туберкуліну, може знадобитися .
• Сумнівна – папула в діаметрі не більше 4 мм, або є лише почервоніння.
• Позитивна – діаметр від 5 до 16 мм. Організм сприйнятливий до туберкуліну.
• Гіперергічна - розмір папули у дорослого більше 21 мм, у дитини більше 17. Є ризик інфікування.

Віраж туберкулінової проби

Цінною діагностичною ознакою є «віраж» – зростання розмірів діаметра горбка в порівнянні з результатом минулого року. Віраж фіксується:

• при появі позитивної реакції, якщо раніше фіксувалася реакція, негативна або сумнівна
• зі збільшенням папули на 6 мм і більше
• при розмірі папули більше 12 мм після 3-4 років після БЦЖ.
• при гіперергічній реакції незалежно від давності щеплення;

Саме при появі виражається високий ризик того, що пацієнт інфікований туберкульозом. Але при цьому не можна виключати і такі фактори ризику отримання хибно-позитивної реакції, як наявність у пацієнта в анамнезі харчової або медикаментозної алергії, надмірна чутливість шкіри, недостатня збалансованість харчування. У дівчат реакція туберкулін може залежати від цього, яка фаза менструального циклу була під час проби. Навіть глисти можуть спровокувати віраж.

Графік проведення проб Манту у дітей

У межах імунізації дітей у РФ затверджено графік ( , куди входить і проба Манту.

Перша проба. Проводиться через рік після вакцинації щепленням БЦЖ. При цьому, якщо в місці щеплення є рубчик, висока ймовірність позитивної реакції і це норма. Додаткове обстеження та консультація фтизіатра знадобиться в тому випадку, якщо діаметр папули виявиться більше 16 мм. Якщо ж рубчик відсутній, значить щеплення не спрацювало. У такому разі, звернутися до лікаря доведеться за будь-якого результату, відмінного від негативного.

Друга проба. Через два роки після вакцинації БЦЖ нормою вважається негативна реакція, сумнівна та позитивна, але без «віражу». Якщо ж ґудзик збільшився на 6 мм і більше - потрібно обстеження.

Третя – шоста проба. З кожною наступною пробою розмір папули стає все меншим: падає імунітет після вакцинації. Основним критерієм у період є відсутність «віражу». Сьома проба. У разі негативної реакції повинна бути проведена ревакцинація. Проби Манту роблять дітям до 14 років.

Протипоказання та побічні дії

Існує ряд захворювань, коли проби Манту робити не можна. Серед них: індивідуальна непереносимість туберкуліну, шкірні захворювання, ревматизм, епілепсія, бронхіальна астма, хронічні захворювання у гострій формі. Не можна робити проби Манту одночасно з іншими щепленням. У дитячих колективах, у яких введено карантин з дитячих інфекцій, графік проведення проб Манту має бути зміщений не менше ніж на місяць після закінчення карантину.

Також можуть з'явитись і побічні ефекти після проведення проб Манту. Найбільш частими побічними ефектами на туберкулін, що входить до складу проби Манту, є підвищення температури та свербіж в області «гудзика». Також можуть з'явитися алергічні реакції, запаморочення, пропасниця, і навіть напади астми.

Постановка на облік та лікування

Ризик розвитку клінічно вираженого туберкульозу у дітей та підлітків із вперше виявленим інфікуванням становить 7-10%. Тому таких дітей протягом року спостерігають у протитуберкульозному диспансері. Нагадаємо, що сама по собі проба Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом, і на підставі тільки її діагноз «тубінфікування» ставити не можна! Повинні бути призначені такі обстеження як флюорографія або рентгенографія грудної клітки, мікроскопія мазків мокротиння, лабораторні дослідження крові та сечі. Також потрібно виключити факт хибно-позитивної реакції, для чого і потрібна повторна туберкулінодіагностика.

Якщо все ж таки діагноз підтверджений, дитині призначається один із протитуберкульозних препаратів (найпопулярніший ізоніазид) протягом трьох місяців. Зазначимо, що такі препарати дуже токсичні, з масою побічних ефектів і мають призначатися разом із гепатопротекторами (препарати, що захищають печінку). Після закінчення курсу лікування таких дітей переводять під нагляд педіатра за місцем проживання.

Замість ув'язнення

Робити чи ні пробу Манту своїй дитині, кожен з батьків вирішує сам. Зазначимо лише, що відповідно до Закону РФ «Про запобігання поширенню туберкульозу» медична допомога(до якої належить і проба Манту) може бути надана дітям до 14 років лише за згодою їхніх батьків чи законних представників. У сусідній Білорусі з 2012 року проби Манту проводять виключно тим дітям, які входять до групи ризику.